Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Vragen
Zwemdiploma
Welk hoogste zwemdiploma is al behaald?
Behaald in jaar:
Waterpololid worden per
Bent u lid van een andere vereniging geweest?
Zo ja, welke?
Wat was uw bondsnummer
Bent u in het bezit van een ooievaarspas ?
Zo ja, dan hier het pas-/klantnr. vermelden
Zijn er bijzondere (medische) omstandigheden?
Zo ja, dan deze hier vermelden
Gaat u akkoord met de privacyverklaring
Gaat u akkoord met de algemene voorwaarden
Opmerking