Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Nummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 8 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden. Let op de verplichte velden en zorg dat die juist gevuld zijn. Mocht dit niet het geval zijn, volgt een foutmelding en moet ook de foto opnieuw geupload worden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Vragen
Zwemdiploma
Welk hoogste zwemdiploma is al behaald?
Behaald in jaar:
Waterpololid worden per
Bent u lid van een andere vereniging geweest?
Zo ja, welke?
Wat was uw bondsnummer
Bent u in het bezit van een ooievaarspas ?
Zo ja, dan hier het pas-/klantnr. vermelden
Zijn er bijzondere (medische) omstandigheden?
Zo ja, dan deze hier vermelden
Ik ga akkoord met de voorwaarden welke te lezen zijn op de site onder het item "Algemene Voorwaarden"
Opmerking